מה ניתן ללמוד על תהליכי הכשרה למידה וכשירות מקצועית מאירוע נחיתת חירום של מטוס?

סדרת הטלביזיה הקנדית "תעופה בחקירה" המשודרת בערוץ נשיונל גאוגראפיק חוקרת התרסקויות מטוסים. נשמע לרובכם כמו סדרת אימה מבעיתה? יתכן. אך החקר שמבוצע בסדרה על תאונות והתנהגות אנושית יכול ללמד אותנו רבות על תהליכי למידה. פרק 5 של העונה העשירית עסק בנחיתה המדהימה של מטוס us airways על נהר ההדסון בניו יורק בשנת 2009. נחיתת החירום בוצעה לאחר שציפורים חדרו לשני המנועים של המטוס והרסו אותם. האירוע התרחש דקות ספורות אחרי ההמראה כאשר המטוס עדיין היה בגובה נמוך וכל האירוע שדרש מיומנויות ותפקודי השיא של הטייס והצוות. באירוע האימתני הזה לא היו נפגעים ותאונה שכזו מהווה הזדמנות ללמידה מהצלחה.

נחיתת החירום הפכה את הטייס לגיבור אמריקאי, בראיון עימו הוא מספר על ההתמודדות והתפקוד במצב חירום לאחר 40 שנות טיסה ללא תקלות.  (ראו ראיון אישי עם הטייס)

ממצאי חקירת האירוע מעלים גם תובנות לגבי ההכשרה של הטייסים והצוות והשימוש בעזרי עבודה בסביבת העבודה.

עזר עבודה שלא עזר
במהלך החקירה עלו 2 דוגמאות לכתיבת עזר עבודה המבוסס על צ'קליסטים המותאמים לסיטואציות שונות ואיומות שיכולות לקרות במהלך טיסה. כאשר המנועים הושבתו בטיסה, לקח הטייס לקח את הצ'קליסט המתאים,  אך הצ'ק ליסט כלל סדרה של בדיקות שלוקח חצי שעה לבצע. מי שכתב את הצ'קליסט הניח שהמטוס יאבד את המנועים כשהוא גבוה בשמים ולכן כתב סדרה ארוכה של בדיקות.. במקרה הזה המטוס נחת פחות מ-5 דקות מרגע הפגיעה. הצ'קליסט לא עזר להם במקרה הזה. חקירה זו העלתה כי לא מדובר בתופעה חד פעמית. עזרי עבודה חייבים להתאים עצמם לזמן שיש לקרוא אותם.  עשור קודם לכן התרסקה טיסת סוויס אייר 111 בעקבות שריפה במטוס ( מקרה זה הסתיים בטרגדיה וכל הנוסעים מתו). הצ'קליסט במקרה זה דרש 20 דקות של בדיקות, הרבה יותר מידי זמן כשהקוקפיט מתמלא בעשן... יש לציין שהעובדה שהלוחות בתקרת המטוס היו עשויים מחומרים דליקים מאוד גם תרמו לאסון (וגם הטייס עשה כמה החלטות שגויות), אבל אין ספק שהצ׳קליסט היה לגמרי לא רלוונטי לסיטואציה בה הוא היה אמור לטפל.  או כפי שמתואר בתחקיר התאונה: he personally ran through the two Swissair standard checklists for smoke in the cockpit, a process that would take approximately 20 minutes and become a later source of controversy (ראו תחקיר התאונה כאן)

חשיבותה של הכשרה ושל ריענון
עוזר הטייס ביצע את המוטל עליו באופן מקצועי, בעיקר, על פי הדיווח שהוא מוסר בתכנית, ההכשרה שקיבל זמן קצר מאוד לפני הטיסה. כלומר היה מזל בכך שעוזר הטייס היה עובד צעיר בחברה, בעל זכרון טרי ורענן מהכשרות התנהגות בחירום שלמד זמן קצר לפני כן. מכאן חשיבותם של רענונים שיאפשרו לידע להיטמע ולהישלף ברגע האמת.

חשיבותו של סימולטור
מתברר כי אף אחד מהטייסים במערכת לא תרגל מימיו נחיתה במים. למרות זאת, לא נבנה סימולטור שיתרחש מקרים אלו, התחקיר הדגיש שוב את החשיבות של שימוש בסימולטור כתרגול ודימוי מצב אמת של תפקודים קריטיים, ובפרט כאלו שהם נדירים וקשה לדמות אותם, כמו נחיתה על מיםץ

לצפייה בפרק המלא לחצו כאן
(החלק הרלבנטי לכתבה זו בערך בדקה 24)